Preencha as informações abaixo para solicitar a fórmula desejada (salientamos que para o atendimento desta solicitação, o cliente já deve estar cadastrado na farmácia).

 

Nome:
Endereço:
Cidade:
Estado:
E-mail:
Médico:
(DDD) Telefone: Residencial Comercial
Forma de Pagamento: Tele-entrega Depósito Bancário Cheque Nominal
Tipo de Entrega: Tele-entrega Sedex

obs.:

p/ depósito em conta:
[BANCO BANRISUL AG O55 - c.c./ 060313360-4 ]
[BANCO CAIXA FEDERAL  AG O463 - c.c./ 031346-6]
Cheque Nominal :  em nome de Hydratus Dermatologia Farmacêutica Ltda

Nome dos Produtos ou Fórmulas Desejadas :

Sua repetição poderá ser requisitada através da transcrição da fórmula desejada ou simplesmente pela indicação do numero de requisição contido no rótulo da embalagem, ao lado do nome do cliente. (ex.: R: 16405-1) Caso a receita tenha sido escaneada, favor mandar por e-mail, caso contrário, é possível o envio da receita por fax.

Observações do Paciente :

Este campo está disponível ao nosso cliente para observações do tipo:
*   expressar sua preferência por alguma essência ou embalagem que deva ser usada na fórmula requisitada
*  comunicar, se é do seu conhecimento, hipersensibilidade a algum produto
*  qualquer outra observação desejada